鈴鹿市 歯科 インプラント 矯正歯科 四日市 亀山市
ここではあなたが望まれる治療 / あなたに必要な治療について相談をさせていただきます。
以下の項目で該当する項目にチェックを入れて下さい。
*
は必須項目です
名前
姓
名
メールアドレス
*
(確認用)
性別
男性
女性
年齢
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代
90代
あなたの歯が無い場所はどこですか?(複数選択可)
分かる部位だけで結構です。
よくわからない場合も適当で結構です。
(右上)
8
(右上)
7
(右上)
6
(右上)
5
(右上)
4
(右上)
3
(右上)
2
(右上)
1
(左上)
1
(左上)
2
(左上)
3
(左上)
4
(左上)
5
(左上)
6
(左上)
7
(左上)
8
(右下)
8
(右下)
7
(右下)
6
(右下)
5
(右下)
4
(右下)
3
(右下)
2
(右下)
1
(左下)
1
(左下)
2
(左下)
3
(左下)
4
(左下)
5
(左下)
6
(左下)
7
(左下)
8
当てはまる項目にチェックを入れて下さい。
(複数選択可)
インプラントをすすめられたことがある
骨の量が少ないと言われたことがある
歯周病(歯槽膿漏)が進んでいる
グラグラしている歯がある
歯ぎしりをする
血圧が高い
糖尿病である
骨粗鬆症の薬を飲んでいる
血が止まりにくくなる薬を飲んでいる
タバコを吸う
他、気になることがありましたらご記入をお願い致します。
当院では患者様に向けて講習を行っています。
どのような内容の講習を聞いてみたいと思いますか?